今年以来，高密市主动发挥公共卫生和签约家庭医生职能，探索三高共管、六病同防，在基层尤其是农村卫生院取得初步成效。

近日，柏城卫生院的家庭医生团队在乡村医生的带领下来到冶家庄村78岁老太太宋绍芹家中，量完血压又询问了老人的日常服药情况，嘱咐老人坚持淡盐饮食、按时服药后才离开。据了解，家庭医生团队一天之内要走访该村包括三个享受政策脱贫户在内的13个签约家庭，对其中的慢病患者进行用药指导和饮食、行为习惯干预。

柏城卫生院冶家庄卫生所乡医隋明山说：“我们村有高血压71人、糖尿病34人，其他慢性病康复30多人。家庭医生团队每次随访对这些人用药情况进行调整，对控制不满意的联系转诊治疗，对这些人群来说，如果没有特殊情况不用出村就能把病看了。”

作为柏城卫生院公卫办主任的郭伟，每个月下旬都有一项固定工作，根据辖区内65岁以上老年人查体结果，电话询问每个诊所当月完成的慢病患者入户随访情况，督促落实对高危人群、慢病人群健康管理，有效延缓慢病并发症的发作。

柏城中心卫生院公卫办主任郭伟说：“高危人群也就是还未确诊的有‘三高’可能的人数在4700名左右，我们安排乡村医生进行行为方式、生活习惯方面的干预，每年不低于两次面对面随访，需要长期服药的慢病患者2100多人，这些人由家庭医生签约团队给予健康干预和用药指导，并且每年不少于4次的面对面随访，而对于已经出现靶器官损伤和并发症的400多名慢病患者，每年不少于8次随访，密切关注病情，随时准备联系上级医院转诊。”

近几年，高密市根据65岁以上老年人查体结果和居民健康档案的建立，按全省“三高共管、六病同防”试点要求，建立以乡镇卫生院为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底的三级协同一体化服务体系，通过村级随访、乡级初筛、县级治疗的三级融合服务，提高“三高六病”患者的发现、治疗、管理规范化水平，确保患者在任何一级医疗机构都能即时享受到“县乡村”三级医疗机构诊疗，促进了区域内优质医疗资源共享，区域内慢病同质化、规范化管理。

高密市首席公卫医师刘岩说：“我们将建立‘三高之家、三高基地、三高中心’，利用信息化手段，将三高慢病纳入精细化、规范化、系统化的闭环管理，从而降低慢病发病率、病死率，进一步提高康复率。”